DICHIARAZIONE DI DOMICILIO PROFESSIONALE
(art. 16 legge comunitaria 21.12.1999 n. 526 e art. 9 lettera i) - legge 11 gennaio 1979, n. 12)

Il/la sottoscritto/a .......................................................................................................

nato/a a .…....................................................................... il .......................................

codice fiscale n. ..........................................……………………………………………...........

residenza anagrafica nel comune di..................................................... CAP …………….

via ...................................................………………................... numero …………………..

tel .......................…........... cell. ........................... 

svolgendo l’attività professionale in forma

          autonoma          	     dipendente

non svolge l’attività professionale

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 

DICHIARA

di aver stabilito il domicilio professionale

a .............…...................................................................................... provincia ………..

CAP……………….via..............................................................................numero………… 

tel. .......................….................................... fax ............................................................ 

indirizzo e-mail ………………………………………………………………………………………….

indirizzo PEC ..………………………………………………………………………………………….

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data								(firma del dichiarante)

Questa dichiarazione è equivalente a “dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà” (art. 47 del Dpr 445/2000)